湖北省人力资源和社会保障厅 湖北省食品药品监督管理局关于基本医疗保险定点零售药店经营行为专项检查情况的通报

　　鄂人社函[2016]114号

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局，食品药品监督管理局：

　　省政府办公厅《部分地方基本医疗保险基金管理使用存在突出问题》（省政府政务信息专报第57期），反映我省城镇基本医疗保险定点零售药店存在“违规为参保人员刷卡（社会保障卡）套现和刷卡购物变相套取医保基金”行为。按照省政府领导批示要求，为进一步规范医疗保险定点零售药店经营行为，省人社厅、省食药监局联合在全省范围内开展了对定点零售药店经营行为的专项检查。现将有关情况通报如下：

　　一、专项检查情况

　　全省各地人社、食药监部门通过联合组织自查、重点抽查、暗访和联合督查等多种形式，全面掌握了定点零售药店经营情况及存在的问题，对发现的问题依法依规进行了严肃处理。

　　（一）明确重点，协同联动。为确保此次专项检查取得实效，各地两个部门整体联动，互通信息，根据各自职责开展联合专项检查。专项检查围绕三大重点进行：一是将医保支付范围外的商品纳入个人账户刷卡消费，以及为参保人员套取现金的行为。二是为非定点零售药店提供代刷社会保障卡交易。三是执行药品管理法律法规、落实新修订《药品经营质量管理规范》情况。重点检查零售药店药品购销渠道不合规、购销记录不真实、陈列储存不规范等行为。

　　（二）完善制度，依法行政。为进一步规范定点零售药店经营行为，武汉、襄阳、孝感、荆门等地出台了《药店监督管理实施细则》、重新修订了《药店服务协议》，做到有法可依、有章可循，从制度上防范违规行为的发生，加大了违规处罚的力度。武汉市明确规定对使用个人帐户售卖非医保用品、替非定点零售药店代刷、套现交易、盗刷个人帐户4种违规行为实行“零容忍”，一经发现取消定点，且两年内不得重新申报。荆门市对定点机构的欺诈行为多渠道接受社会和个人监督举报，并对举报人给予一定奖励，所需资金纳入财政预算。鄂州、咸宁等地根据签订的《服务协议》对违规行为进行相应扣分，扣分情况与该药店的年终考核情况挂钩，并进行通报批评。

　　（三）创新方法，立体检查。为确保检查效果，各地采取“面上情况逐一查，重点部位反复查，部门之间交叉查，晚上周末突击查”的办法，有计划、分步骤地对7231家定点零售药店进行重点检查，比较真实地掌握了医保定点零售药店违规经营情况。孝感、潜江、仙桃、天门等地在1000多家定点零售药店安装了无线视频监控系统，起到了规范药店经营行为的作用。黄石、十堰、宜昌、恩施、黄冈、随州、林区等地采取明查与突击暗访同时进行的方式进行检查。12月中上旬，省人社厅、省食药监局组成3个联合督查组，分别赴24个统筹地区，随机抽查和暗访了300多家药店，没有发现明显违规行为，说明前一阶段的专项检查工作取得了良好成效。

　　（四）联合执法，严肃处理。专项检查期间，全省联合专项检查定点零售药店共计7231家。人社部门查处因违反医保政策、协议的医保定点药店1017家，其中限期整改506家、暂停结算467家、终止服务协议50家。食药监部门查处因违反药品管理法律法规的医保定点药店151家，撤销1家非法销售回收药品的批发企业GSP证书，立案查处2家非法销售回收药品的医保定点药店。做到发现一起、查处一起、规范一起，形成医保基金监管和规范药品经营的高压势态，确保医保基金安全运行。

　　（五）注重宣传，强化培训。为正确引导社会舆论，各地专门印制了规范定点零售药店管理宣传材料，发放到各定点零售药店。武汉、荆州、荆门等地在当地媒体上开设专栏，宣传个人账户使用政策和此次联合检查工作。在自查自纠阶段，武汉市还对药店店长、收银员进行了专题辅导培训，并举行闭卷考试，成绩合格后方能继续从业，对考试成绩不合格者进行脱岗培训。

　　通过上述几个方面的措施，对定点零售药店的违规行为形成了震慑，对医保经办机构及相关部门在个人账户规范管理工作中的漏洞和不足，予以了检验和警示。促进了医保经办机构完善了医药服务稽核办法，健全了药品经营行为监管防控体系。

　　二、存在的问题

　　近年来，各地不断加强了药店日常监管工作，采取了几次全省范围的专项整治。通过加强宣传教育、限期整改、反欺诈违规处罚等措施，全省绝大多数医保定点零售药店经营行为逐步走向规范，过去存在的定点零售药店刷卡销售日用品、化妆品、食用油、大米等严重违规现象得到有效遏制，但也存在部分药店管理不规范，从面上明显违规转到地下采取隐秘手段个别违规的问题。

　　（一）处方管理不严格

　　部分药店存在变更处方、处方书写不完善、不完整的问题，未写明病情诊断、剂量、用法，审核等必填事项。部分药店无法提供处方药购药处方笺，且无纸质版处方药登记管理。部分药店存在执业药师不在岗的情形。

　　（二）药品归类销售不规范

　　1、部分药店医保品种与非医保品种摆放存在不规范的情形。特别是在医保药品区中夹杂有卫妆字化妆品和食品等非医保刷卡物品。部分日用品以会员赠品的方式出现，且未集中专柜摆放。

　　2、药店经营中存在打“擦边球”刷社会保障卡的行为。部分药店故意模糊中药饮片、医疗器械及耗材范围。允许刷卡销售玫瑰花茶、婴儿奶粉、珍珠粉、山楂糖果、足浴盆、化妆品类的护肤霜、矿石项链等。

　　3、随机对药店工作人员进行抽查发现，由于销售人员换岗变化频繁、培训学习教育不到位，存在部分销售人员对个人账户刷卡销售药品、保健品、医疗器械范围不了解，解释不一的情况。

　　（三）药品目录对应不准确

　　部分药店由于实际销售药品和药品目录对应不准确，存在药品串换、以药换药进行刷卡的现象。在抽查某药店药品的销售量和该药品的刷卡量时，发现刷卡量大于销售量。同时，少数药店打印出的明细清单字迹模糊，未进行留存备案。

　　三、建立药店监管的长效机制

　　人社、食药监部门下一步要坚持联合执法、协同监管的办法，继续加强对定点零售药店的管理，对仍然敢顶风违规的行为和苗头，要采取最严厉的措施予以打击，避免违规现象的反弹。

　　（一）完善准入机制，规范药店服务协议管理

　　在简政放权，贯彻国家取消两定机构资格行政审批政策的同时，健全医保定点零售药店准入机制，对新申报的定点零售药店规模、人员、信息化、目录对应、日常管理等进行严格把关，对药店负责人和业务员、收银员进行岗前培训。探索将定点零售药店禁止摆放日用品、化妆品的规定纳入协议管理内容。

　　（二）强化联合执法，建立部门合作监管的机制

　　1、两部门信息资源共享，发挥各部门职能优势。一是推动药店医保结算系统与药店管理系统进行有效衔接，落实药品电子监管码，确保药品购、销记录凭证原始、真实、准确、安全和可追溯，实现1次刷卡，系统同步结算。同时，开发药店刷卡支付的监管系统，避免出现串换药品等违规使用个人账户行为的发生,最大程度防范医保个人账户基金的流失。二是定点零售药店基本信息共享，人社部门及时将定点零售药店的分布、协议动态管理相关情况告知食品药品监督局有针对性进行管理。

　　2、形成两部门违法违规联合惩戒工作机制。对药品安全管理存在严重问题，或药品销售记录严重不真实，套取、骗取医保基金的定点零售药店，食药监部门将实施药品安全失信管理，依法收回或撤消其药品GSP证书、直至吊销其《药品经营许可证》，人社部门依法依规取消其医保定点、终止服务协议。

　　（三）严格医保政策，加强个人账户宣传

　　一是进一步健全宣传工作机制。通过在报刊、网站、手机短信等新闻网络平台载体开设专栏，宣传个人账户的适用范围，提高参保人员个人账户的积累意识和有效使用认识。二是畅通群众投诉渠道，在定点零售药店显著位置粘贴举报电话和电子邮箱，方便群众进行监督，及时进行查处并反馈给群众。三是对违反政策规定的定点零售药店名单、违规行为、处理结果以各种形式公布，起到警示和震慑作用。

　　湖北省人力资源和社会保障厅  湖北省食品药品监督管理局

　　2016年2月17日