《荆州市城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读

      一、《实施办法》出台的背景

根据国务院和省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度等相关精神，我市在完成新农合和职工、城镇居民医保机构、职能、人员、编制整合的同时，及时启动城乡居民基本医疗政策研究整合工作。市政府组织市人社局等部门在充分调研的基础上起草了《实施办法》，经过多次征求社会各界意见、合法性审查、专家论证、风险评估等程序，市政府法制办会同市人社局对社会各界的反馈意见予以合理采纳，反复修改相关条款，并顺利提交市政府常务会议审议通过。《实施办法》的出台将确保整合后的城乡居民医保政策有效衔接。

      二、制定《实施办法》的相关依据

《实施办法》制定的主要依据是《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)，以及国家、省相关政策规定。

      三、城乡居民基本医疗保险的参保范围

《实施办法》规定，除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民基本医疗保险参保范围，不受户籍限制。具体参保范围包括三类：

(一)具有本市城乡户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民；

(二)本市辖区内各类全日制普通高等学校，含民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制在校大中专学生、研究生等(以下统称大学生)，按本规定参加城乡居民基本医疗保险；

(三)非本市居民未在原籍参加基本医疗保险的，可按本规定在居住地参加城乡居民基本医疗保险。

      四、城乡居民基本医疗保险的缴费标准

城乡居民基本医疗保险基金实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式。鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持和资助。

个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接，随着人均可支配收入的变化实行动态调整。具体缴费标准由市人社、财政部门根据城乡居民人均可支配收入和国家、省有关规定确定，并每年予以公布。

《实施办法》同时规定，以下两类参保人员可以不缴费：

(一)困难群体个人缴费可享全额资助。特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费资金由政府给予全额资助，个人不缴费。

(二)新生儿出生当年不缴费。新生儿父母任意一方在当年参加了我市职工或城乡居民基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续，免缴当年参保费用，次年以新生儿本人身份参保缴费。

      五、缴费时间和享受待遇时间规定

《实施办法》规定，城乡居民实行年缴费制。其中，享受待遇的时间根据缴费时间和参保人员的不同分四种情况：

(一)参保人员按规定在集中缴费时间(每年9月1日至次年2月底)缴纳次年基本医疗保险费的，次年1月1日至12月31日享受城乡基本居民医疗保险待遇。

(二)参保人员未在规定的集中缴费时间缴费，即在当年3月1日至12月31日缴纳当年城乡居民基本医疗保险费用的，自缴费之月起3个月(含缴费当月)后享受缴费当年居民基本医疗保险待遇(不跨年)。即：一是每年度的3月份至12月份仍可缴费；二是该期间的缴费标准与在集中缴费期缴费标准相同；三是此期间缴费的3个月后才能享受待遇，同时，因居民基本医疗保险待遇不跨年，凡每年度10月份至12月份缴费的参保人员当年不能享受待遇；四是不影响次年正常缴费和待遇享受。

(三)新生儿待遇享受时间。新生儿父母任意一方在当年参加了我市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇。

(四)新入学大学生待遇享受时间。新入学大学生缴纳次年基本医疗保险费用后，享受基本医疗保险待遇时间为当年9月1日至次年12月31日。

      六、门诊报销标准

《实施办法》规定，城乡居民门诊保险待遇统一按下列规定执行：

(一)普通门诊待遇

1.参保人员在参保地基层定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务机构、校医务室或所、村卫生室)门诊就诊，发生符合规定的基本医疗费用由基本医疗保险基金报销55%；每天报销限额为乡镇卫生院15元、村卫生室(含社区卫生服务机构、校医务室或所)10元(不含一般诊疗费)。

2.参保人员在基层定点医疗机构门诊就诊发生的一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。参保人员在乡镇卫生院、村卫生室(含社区卫生服务机构、校医务室或所)就诊的，每天报销限额分别为7元、4元。

3.参保人员个人年度累计报销限额为350元(含一般诊疗费)。

(二)门诊重症慢性病待遇。

门诊重症慢性病分为普通门诊重症慢性病和特殊门诊重症慢性病。普通门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金报销50%；特殊门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金报销70%。经鉴定的门诊重症慢性病实行定点、定药、定量、限额管理。

上述内容包含四层含义：一是具体哪些病种纳入门诊报销范围根据本市疾病发生情况确定；二是具体哪些病种纳入普通门诊重症慢性病管理，哪些纳入特殊门诊重症慢性病管理要根据疾病的病种及费用等情况综合确定；三是每种门诊重症慢性病报销额度每月均有限额；四是门诊重症慢性病实行专家鉴定。

      七、住院报销标准

(一)疾病和意外伤害住院待遇

1.住院起付标准。《实施办法》规定，住院起付的具体标准为：荆州市内一级医院300元，二级医院为800元，三级医院1200元；荆州市外医院1800元。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。

为充分保障参保困难群体的住院待遇，《实施办法》同时规定，以下三种情况不设起付线或者每年度只支付一次住院起付线：一是民政部门认定的困难对象(特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员)、精准扶贫建档立卡贫困人口住院不设起付线；二是重性精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线；三是恶性肿瘤参保患者因放化疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。

2.住院报销标准。医疗费用分为甲类、乙类和丙类费用，甲、乙类为可报销的基本医疗费用(即政策范围内的费用)，但报销比例不同；丙类是不报销的费用。

城乡居民住院政策范围内的甲类基本医疗费用报销比例：三级医院基本医疗保险基金报销60%，二级医院基本医疗保险基金报销75%，一级医院基本医疗保险基金报销90%。

乙类基本医疗费用(含医用材料)报销比例：参保人员个人先自付10%后再按甲类基本医疗费用报销比例报销。单次住院医用材料费用基本医疗保险基金最高报销限额4万元。

(二)生育住院待遇。参保人员分娩住院实行定额补助，定额补助标准为800元。分娩住院时如有合并症或并发症，剔除正常住院分娩费用(荆州市外医院和三级医院7000元；二级医院5000元；一级医院2000元)后余额按照各级医院住院报销比例进行报销(不设置住院起付线)，不再享受定额补助。

      八、参保人员异地就医的报销时间要求及报销比例

异地(指荆州市外)就医当年发生的医疗费用报销截止时间原则上不得超过次年的3月。

具体报销比例为：按规定办理转诊异地住院治疗的基本医疗费用，个人先自付10%后再按我市三级医院报销比例报销；未按规定办理转诊异地住院治疗的基本医疗费用，个人先自付20%后再按我市三级医院报销比例报销；

      九、年度最高支付限额

《实施办法》规定，城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为12万元。相比整合前的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗最高报销额度分别为8万元和18万元，设定整合后的年度最高报销额度调整基本采取居中模式，统一为12万元。

      十、大病保险待遇

基本医保管理部门为每个参保的城乡居民购买了大病保险，参保人员个人不另外缴费。主要是对参保人员住院和特殊门诊重症慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过1.2万元以上的部分，由大病保险承保机构按规定另外给予赔付。具体赔付标准为：1.2万元～3万元(含)赔付55%；3万元～10万元(含)赔付65%；10万元以上赔付75%。（荆州市政府法制办供稿）