保康县多措并举扎实开展新农合基金规范管理年活动

保康县采取“六个加强、六个控制”，扎实开展新农合基金规范管理年活动，进一步巩固和完善新农合制度，规范新农合基金管理，保障新农合基金安全，提高全县参合农民受益程度，2014年全县新农合工作呈现“三升三降”良好态势。

加强组织领导。 县卫生计生局成立了由局长任组长、工委其他成员任副组长、各定点医疗机构负责人为成员的新农合基金规范管理年活动领导小组，并组建了由相关科室负责人为成员的工作专班，全面负责工作的领导和组织落实。制定下发了《2014年新农合基金规范管理年活动实施方案》，明确工作责任，对活动开展进行统一安排部署。定期组织检查和指导，督促各单位严格执行实施方案，确保工作扎实有序推进，并将各单位活动效果与年终考核直接挂钩。

加强门诊基金统筹管理。保康 县合管委下发了《关于进一步加强2014年新农合管理的通知》，严禁各乡镇门诊统筹基金划块管理，发现一起，处理一起，绝不姑息迁就；将欧店、百峰、金斗三家分院从中心卫生院分离出来，实行属地管理、责任自负、风险自担；加大考核力度，资金核拨实行三个挂钩：与药品购销金额挂钩，与年均就诊率、历年诊疗基数挂钩，与电话回访、入户核查真实率挂钩。各乡镇卫生院因地制宜，细化管理细则，加大督导、考核，利用药品电子监管系统建立完善药品分析台账，资金核拨严格实行三挂钩，全县经考核一次性审扣村卫生室6.5万元，寺坪、简家坪二个村卫生室一次性审扣5671元，目前全县门诊统筹运行良好。

加强稽查。 严格执行“五查五核实”制度，一查病人，核实人证是否相符；二查病情，核实补偿是否符合规定；三查病历，核实医嘱执行是否真实；四查处方，核实用药是否符合要求；五查清单，核实各项收费是否符合标准。对稽查中发现问题，及时进行处理，并将责任追究到人。上半年现场查处意欲冒名顶替住院患者10余人，全部进行了处理。

加强审核。 严格实行四级审核，对定点医疗机构参合住院患者的每张处方、每个病历、每项检查、每种用药、每项收费都严格进行复审，在审核中严格监督定点医疗机构诊疗行为，对不合理检查，不合理治疗，直接从核拨给定点医疗机构的费用中扣除，上半年共审扣各类违规费用7.7万元。

加强预警通报。 严格定期通报制度和预警机制，针对定点医疗机构医疗费用组成、住院人次、例均费用、实际住院补偿率等，结合日常检查出的问题，定期进行通报，促使医疗机构主动控制医疗成本，降低医药费用。县合管办根据实际情况，按月或按季对基金使用出现异常的单位予以预警或黄牌警告，责令限期整改并跟踪督导落实。今年第一季度已对14个单位下发预警通知，第二季度又对17家单位进行预警。

加强专项检查。 采用新农合目录药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日、病种结构等指标，完善定点医疗机构量化考核标准，每年两次对定点医疗机构进行专项检查考核，考核结果直接与资金拨付挂钩。7月上旬，组织专班对县、乡17家医疗机构、40家村卫生室进行了新农合专项检查，对存在问题的单位下发整改意见书，并在全县予以通报。

控制住院人次。 住院人次实行限额控制，超额分担。根据2006～2013年全省、全县参合农民住院率，确定2014年全县参合农民住院率，核定2014年县内各医疗机构住院人次控制标准，住院人次超出控制标准30%以内的补偿费用，县合管办、医疗机构按照5:5分担，超过控制标准30%以上的部分新农合不予支付。上半年暂扣县医院、中医院等13家单位超标3705人次、433.1万元。

控制例均费用。 根据全省、全县参合农民住院费用情况，核定县内医疗机构住院例均费用控制标准，县医院、中医院限额3600元，保健院限额1900元，中心卫生院限额1500元，一般卫生院、分院限额1300元、1100元，超过控制标准部分的补偿费用新农合不予支付，促进定点医疗机构自我约束医疗费用。今年县医院将例均费用、日均费用、日均药费、平均住院日指标控制考核到个人，并大力推行高值耗材普降10%，高价药品普降20%等措施，着力打造平价医院，例均费用由去年的3815元下架到3786元；县中医院采取例均费用考核到科室、到个人，一月一结算，例均费用由去年的3943元下降至3858元。上半年，全县乡镇14家医疗机构例均费用超过控制标准，审扣基金144.64万元。

      控制实际住院补偿比。 根据例均费用控制标准核定县内各定点医疗机构实际住院补偿比标准，每低于规定标准1%审扣住院补偿总额的1%。上半年县内住院医疗费用实际补偿比例达到58%，较上年上升2.61个百分点。

控制辅检费用。 住院辅检费用实行总额控制，超过部分不予补偿，全额审扣，县医院限额650元、县中医院限额600元、县妇幼保健院限额500元、中心卫生院及城关卫生院限额450元、一般卫生院限额400元。

控制理疗费用。参合患者的 住院理疗费用实行总额控制，超过部分不予补偿，全额审扣，县级医院限额1000元，乡镇级限额600元。

控制病人上转。 合理制定不同等级定点医疗机构报销政策，通过差别化比例引导病人下沉，对未按规定转诊的费用减半报销，对按照分级诊疗规定下转继续治疗的患者，其住院费用新农合报销时不再扣除转入医院相应级别的起付线。完善新农合患者转诊管理制度，规范转诊流程，严格转诊手续，结合实际制定县级医院转诊控制标准，县人民医院9.15%，县中医院4.7%，县妇幼保健院1%。县合管办按月核算到人头，超过部分按县外与本院例均补偿差额乘以超出人数从应拨付资金中扣除。减少部分按县外与本院例均补偿差额乘以减少人数予以奖励，同时可冲抵本院核定超标人次。上半年县医院转诊率为7.13%，同比下降44%，低于规定标准2.02个百分点、44人次，奖励该院24.42万。上半年全县县外转诊率为4.94%（不含县外务工），较上年下降1.04个百分点。

      通过采取综合措施，该县新农合保持“三升三降”良好态势。上半年参合率99.92%，较上年上升0.12个百分点；县内就诊率93.6%，较上年上升1.6个百分点，实际补偿比达58%，较上年上升2.61个百分点，高于全省平均4个百分点；全县住院率6.9%（不含核减人次），较上年同比下降1.17个百分点；全县住院例均费用3336元，较上年同比下降0.5%，低于全省平均水平892元，县外转诊率4.94%，较上年下降1.04个百分点。