秭归县于2010年底开始启动医药卫生体制改革(以下简称新医改)，在全县乡镇卫生院和村卫生室先后实施国家基本药物制度、人员定编定岗和绩效工资等一系列改革，取得一定成效。但也存在不少的问题，乡镇卫生院的可持续发展遇到了很多前所未有的困难。
问 题:
新医改政策宏观调控的误区
医改三年来，许多人认为：乡镇医疗机构的主要任务就是完成好基本公共卫生服务，不需要承担很多医疗服务。这种宏观调控误区在新的医改形势下，将使多年来培育的三级医疗卫生服务网底破碎。我国农村人口占绝大多数，若乡镇卫生院的大部分精力都用在基本公共卫生服务上，老百姓看病是不是都要到县级医疗机构看病？这显然不符合农村卫生的实际情况。
政府投入严重不足
目前，有些地方财政对乡镇卫生院采取总额预算制，含公共卫生服务经费所有的财政投入，连在职人员的养老保险、退休职工的生活补贴、办公经费和完成公共卫生服务项目所需的成本投入等费用都无法保证。受药品零差率等影响，新医改后卫生院业务收入有所下降。而财政应补偿给医疗机构的药品差价也迟迟无法到账。这些都严重制约了卫生院的健康发展。相比医改前财政给卫生院的投入不是增加而是相对减少，医改绝大部分是卫生系统在埋单。
基药平台采购存在很多弊端
首先，基药平台制度与市场经济不相适应。药品生产企业直接参与投标，一旦中标后，生产同品种药品的其他企业就失去了基药销售的竞争权，而中标企业则进了保险箱，养尊处优，这也导致许多基药品种失去了市场和价格规律的调控。其次，基药平台管理的权力过于集中，缺乏有力的监督。再者，基药目录品种不完全适合基层医疗机构以及农村老百姓的用药习惯，像清凉油、健胃消食片、三九感冒冲剂等最常用药既不是基药也不是农合用药。纳入药品目录的药品很多患者不清楚，适合医生开方的药品又因没有纳入而不能使用，再加上药品采购配送不及时等影响，一些病人宁愿去大医院或去大药房买药也不愿意等。这严重影响了药品零差率销售制度实施效果，也不利于新农合的开展。
绩效管理机制措施不到位，无法充分调动医务人员积极性。
一方面是由于实施国家基本药物制度后，乡镇卫生院医疗利润空间明显减少，医院人员的薪酬及相关费用支出受到严重影响。另一方面是由于入编定岗和绩效管理考核等工作不到位，加上财政给乡镇卫生院补偿费用又没有及时到位，使现在的分配机制完全与医院的业务量脱钩，病人看多看少，做不做手术都一样，医务人员的工作积极性受到影响。再者，受农合费用总额控制，乡镇卫生院为了减少农合经费的扣消，一些乡镇卫生院的医生开始消极看病，甚至设法尽量少看病，有点疑问马上就把病人转给上级医院，可以做的小手术也因为怕承担经济责任和医疗责任而转院。现在卫生院住院和手术病人的数量已直线下降，医疗业务收入也大幅缩水。而老百姓的就医费用将大大增加，这违反了新医改的初衷！
乡镇卫生院人才缺乏，无法满足医改新要求。
因为基层医疗条件差，目前许多乡镇卫生院存在专业技术人员学历职称偏低，专业素质较低等现象。而在乡镇卫生院工作的人员往往由于收入、家庭等原因，不能安心工作，一旦有机会就会选择调离到更好的私立医院工作。而当前基层医疗机构基本公共卫生服务工作的现状与新医改想要达到的预期效果又相去甚远，导致不少乡镇医生失去工作热情，进而辞职。
门诊一次性诊疗费政策操作性不强，在实际操作中困难重重。
其一，按相关文件要求患者就诊每疗程收一次诊疗费，而对每疗程的定义却含糊不清，几天算一个疗程？如果三天一个疗程，则患者只能报销一次的门诊费用，合计一次报销10元钱(7元药费，3元诊疗费)，若按一天算则患者三天可报销30元(即21元药费，9元诊疗费)；其二，如果疗程超过了两天，则医院的成本消耗将难以承受，特别是静脉输液，医改前是4.8元每次，三天即14.40元，而医改后只能收10元，还要承担巨大的医疗风险；其三，一个患者同一天跨科看病究竟算一次诊疗还是多次诊疗？其四，农合管理对一次诊疗费的总额包干，缺乏科学依据，应根据各乡镇所承担的实际医疗急救任务份额管理，不能单纯地根据乡镇人口分配诊疗费和门诊统筹总额。
对 策:
走出新医改宏观调控的误区。
基层医疗机构最大的问题还是老百姓看病难。虽然乡镇卫生院努力在完成各项公共卫生服务项目，很多项目难以得到农村百姓的认可，如免费体检免费查血，医院开销不少，落到实处买药还是要群众掏钱，百姓还误以为是卫生院在拉病源。因此建议，要把乡镇卫生院的功能重新定位——那就是医疗依然是乡镇卫生院的主要职能。而且，在医疗资源的配置上一定要通过宏观调控，向乡镇卫生院大力倾斜，只有加强了乡镇卫生院的医疗服务功能，才能保证新医改政策的进一步落实。同时允许开展多层次医疗服务，乡镇卫生院要根据农村医疗卫生服务变化的新趋势，主动拓宽服务领域，既可满足社会多层次要求，又能提高卫生院的经济效益。如果实施得好，就能成为卫生院重要的医疗服务资源，对新医改将要开展的按病种付费提供大量经验。
落实新医改财政政策。
各级财政部门要保证卫生投入的经费及时到位，医改《意见》明确指出要重点向承担公共卫生服务和临床一线的工作岗位倾斜，向关键岗位、业务骨干和成绩突出的工作人员倾斜。但基本公共卫生专款补助定位模糊，不同地区定位不同。建议确立公共卫生专款的适用范围。合理划分一个利润率范围，或明确规定承担公共卫生服务的人员工资支出或卫生院自身设备损耗由财政承担等。对于药品零利润后，医疗机构损失的利润部分应该有财政部门全额埋单，而不应该由医疗机构承担医改所有的责任和义务。
进一步完善乡镇卫生院药品配置渠道。
一方面允许卫生院参与药品基本目录制订、修改、采购等环节。建议国家相关部门开设专门渠道，听取基层医疗服务人员对药品零差率实施意见，特别是适时将未纳入药品目录但却是实际使用急需的药品及时纳入，同时允许卫生院在一定程度上自行采购一定量的所需药品，不能简单一刀切。另一方面，要加大基药平台采购管理者的监督力度，可以说目前基药平台采购大多数的问题都因为缺乏有力监督。
尽快建立健全乡镇卫生院绩效考核机制，推动人事分配制度改革，调动工作积极性。
一要尽快建立乡镇卫生院绩效考核机制。建立以公益性质为导向、以服务质量、风险要素和工作效率为核心、以岗位责任和绩效为基础的奖惩机制，强化基层医疗卫生机构的综合服务职能，特别是医疗和公共卫生工作并重，调动基层医疗卫生人员积极性。二要加快落实人员入编定岗和绩效工资。首先，要充分调研医疗服务工作的工作量，提供所需的工作岗位，严格控制乡镇卫生院非医疗人员岗位指标。同时，还应妥善处理如在职集体医生等历史遗留问题。尽量创造条件，让长期工作在医疗战线上的部分临时聘用的医疗人员继续在体制内工作。其次，要根据结合乡镇卫生院职能和绩效考核情况，对在编人员，要及时、足额保障他们的工资和社会保险各项待遇，解决他们的后顾之忧，条件好的地方还可以对优秀人员给予超额奖励。分配时要做到兼顾公平和效率。再次，对个体诊所要综合运用“转”“并”“疏”“堵”措施，把业务能力强、群众关系好的乡村医生吸收到卫生院工作，有效解决卫生院人才不足问题。同时，允许卫生院留有部分机动编制，以便留用愿意从事基层医疗服务的高级人才。另外，提供部分资金鼓励卫生院返聘退休医疗服务人员以补充现有人员不足。
建立合理职称评定制度，提升医务工作者的能力。
一是制订合理的职称评定制度。基层卫生专业技术人员平时处理的都是常见病和多发病，工作内容和大医院医生不同，因此建议对基层卫生专业技术人员职称评定晋升宜实行独立制度。原则上降低职称评定门槛，总体上参考原有的卫生专业技术人员职称评定制度，外语、计算机考试可考虑免考，专业技术考试偏重常见病、多发病、全科医学基本理论与技能，论文等要求可更简单或不作硬性要求等。二是鼓励在岗人员参加学历提升教育、技能培训教育。一些地区可由政府牵头，制订专门政策，开展医学院对接基层医疗卫生服务学生订单式培养，接纳愿意从事基层服务的学生展开定向培养。并且对达到一定能力的医疗人才采取动态跟踪培养，适时提拔，逐步培养他们成为主力。
进一步规范乡镇卫生院一次性诊疗费的收取，要制订切实可行的标准，原则上看一次病就应该收一次诊疗费。明确疗程的具体含义，不能含糊其辞。新农合管理部门应该根据乡镇所承担的实际医疗急救任务划分统筹报销总额，不能单纯以个乡镇的人口基数为依据实行总额控制，包括住院报销也是如此。
（作者单位：秭归县两河口镇卫生院）
作 者:乔能斌
责任编辑:秭归县两河口镇卫生院