【战“疫”人物】一位肿瘤医生的抗疫选择
文字：章必成
人物名片：章必成,武汉大学人民医院肿瘤中心（东院区）副主任医师，医学博士，硕士生导师。退役军人。现任中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专家委员会委员，CSCO患者教育专家委员会常务委员，中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会肿瘤伴随诊断与治疗专家组副组长，中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会早期临床试验研究协作组副组长，湖北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会主任委员，《医药导报》常务编委，《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》及《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》编写组专家等学术职务。
游击作战
1月下旬，正是武汉市最为混乱的时刻。26日，我得到消息，人民医院东院区已被确定为武汉市新冠肺炎定点收治医院。面对异常严峻的形势，作为一名退役军医和东院区医生，我将何去何从？面对民族大义，我有责任为国家分忧解难；同时，有着“抗非”经验的我，有能力为患者提供医疗服务。
于是，当天晚上，我郑重地给科主任宋启斌教授和医院党委书记万红慧写了请战书，“要求到最一线的科室去工作，到最危险的地方去工作”。这份请战书后来被“央视网”“楚天都市报”“武汉大学”等微信公众号以《跨越十七年的两封请战书》为标题发布。
初期的医院是比较艰难的，除了病人数量多、对疾病认识不够、防护物资缺乏、信息不透明等共性问题之外，最重要的问题是大部分医生都并非来自呼吸或重症专业。然而，在医院党委和东院区分党委的坚强领导下，我们一起挺过了这段日子。
我经手的前两例死亡病例令我印象深刻。2月6日上午10:00，我穿上防护服进入隔离区。说实话，虽然在这层楼已经工作了一年多，但是在踏入隔离区的那一刻，我还是有一丝丝的恐惧。稍作镇定，我开始了查房。病区里病情最重的患者是一位78岁的老爷爷。他当天凌晨因呼吸困难入院，在给予双通道高流量吸氧的情况下，氧饱和度也只有50%。然而，医院ICU床位已满，呼吸机更是一机难求！下午16:00，老爷爷去世了。这是整个病区死亡的第一人。
2月7日，病区已经有40个病人了，显然，对医生进行分组，既可以精细管理病人，也可以最大限度地保持体力和节省物资。我的医疗小组一共三人，除了我之外，还包括本院区的胡泠影医生和新疆医疗队的王开杰医生。这天又去世了一个患者。该患者情况和昨天类似，入院不到24小时便去世了。令人唏嘘的是，此患者只有52岁。连续遭遇两例死亡，不仅让我认识到新冠肺炎的凶险，也促使我下决心开展针对死亡患者的研究。
之后的不久，十余支国家医疗队进驻东院区，他们都是自带医护，成建制整体接管病区。随着各方面的努力协作，东院区的救治成功率大幅度得以提高，医疗秩序也全面恢复正常。而我，则继续我的游击作战之旅，从23病区开始，然后去了14病区，之后又回到23病区，而后又辗转于21病区和心内科监护室，最后又再次回到23病区，直至今天。
把论文写在祖国大地上
抗疫伊始，医院抗疫指挥部就发出了应急科研的号令。在一线工作的间隙，在科主任宋启斌教授的指导下，我抓紧点滴空隙时间，联合部分临床科室以及外单位的教授，积极开展针对新冠肺炎的科研工作，坚持“把论文写在祖国大地上”。目前已经向国内外期刊投稿3篇论文。
1月下旬到2月上旬，武汉新冠肺炎病人的死亡率居高不下。为了探究真相，我们率先把研究对象聚焦在新冠肺炎死亡患者身上。2月26日，相关研究论文Clinical characteristics of 82 death cases with COVID-19（《82例新冠肺炎死亡患者的临床特征》）在医学预印本网站medRxiv公开发表，先后被武汉大学官网、“医脉通呼吸频道”微信公众号等报道。
此项研究显示，新冠肺炎患者的死亡率高于全国水平但低于SARS的死亡率，再次提示武汉早期的救治能力不足。同时，该研究表明病毒攻击是导致器官损伤的启动因素，细胞因子风暴则是病毒攻击后的继发事件，其中肺是病毒攻击的主要靶向器官。因此，我们建议，临床治疗在加强控制细胞因子风暴的同时，应特别注重保护脏器功能，应将抗病毒、控制炎症损伤、提高自身免疫力、治疗二次感染和基础疾病等贯穿于全过程。
随着新冠肺炎逐渐成为全球性的公共卫生事件，我们发现国内外关于该病的轻重分型都是依据患者的临床表现，不仅缺乏准确性，而且难以预测患者预后；在各医疗机构的临床治疗中，对重症患者的治疗基本上是把可用的治疗手段无限叠加。
为了解决上述问题，我们通过分析医院222例新冠肺炎患者的临床资料，发现：首先，新冠病毒IgG水平增加与患者病情明显相关，它既可能对患者产生保护作用，也可能介导免疫损伤，因此建议把新冠病毒 IgG和NLR结合起来，用于区分患者病情轻重并预测患者预后；目前这两个指标临床检测简便，实用性强。第二，不仅再次证实器官损伤既来源于新冠病毒通过ACE2受体产生的直接损伤，也来源于免疫反应产生的损伤，而且对各种免疫表型患者的损伤机制进行了详细分析，明确了病毒直接损伤、抗体介导的组织损伤、细胞因子风暴等因素在发病过程中的作用；第三，针对目前临床上滥用各种治疗手段的现状，我们建议临床医生应该根据不同的免疫表型合理选择现有的治疗手段如抗病毒治疗、托珠单抗和康复者血清治疗等。
这项研究的结果也于近期以Immune phenotyping based on IgG and neutrophil-to-lymphocyte ratio predicting disease severity and outcome for patients with COVID-19（《基于IgG和NLR的免疫表型用于新冠肺炎的疾病分型和预后预测）》为题，在医学预印本网站medRxiv公开发表。
此外，我们针对出院患者和死亡患者临床特征比较分析的论文，已经向国外期刊投稿，目前正在审稿之中。
肿瘤医生的坚守
随着病人的增多，有少量感染新冠肺炎的肿瘤患者住进了医院。这部分病人的当务之急，当然是治疗肺炎。然而，肿瘤也随时在威胁着他们的生命。跨区会诊，成了我3月份以来的主要工作。医院有各种小分队，如气管切开小分队、血液净化小分队，然后肿瘤会诊，仅有我这个“光杆司令”。高峰时刻，我每天要会诊4-5人次。其余时间，平均每天1-2人次。后来，为了便于管理这批病人，经医疗部协调，我将他们转到23病区，由华西医疗队负责日常管理和治疗新冠肺炎，而我则负责肿瘤方面的诊治。
患者某婆婆，因为意识不清同时确诊新冠肺炎入住东院区，病情十分危重。经追溯病史，她在5年前曾诊断为脑恶性淋巴瘤，并行手术及放化疗。经脑部CT检查和会诊，我们确认患者目前为脑部淋巴瘤复发。由于为新冠患者，且隔离病房不具备化疗的条件，我给患者使用了大剂量激素进行冲击治疗，患者神志明显好转。目前等待肺炎治愈之后，拟安排她去肿瘤专科治疗。
患者某男，44岁，因为呼吸困难、新冠病毒核酸阳性入住东院区。完善检查，发现右侧大量胸水。经过胸水引流并检测肿瘤标志物，发现癌胚抗原明显异常，遂高度怀疑肺癌合并新冠肺炎。为了明确诊断，我进隔离区会诊，查体发现患者右侧锁骨上淋巴结明显肿大。目前已经完善淋巴结活检，等待病理回报，然后制订下一步治疗方案。
其实更麻烦的群体是既往诊断为肿瘤的患者。由于我院本部肿瘤科关闭，东院区所有科室均被改为收治新冠肺炎，他们被迫中断治疗，也无法按期来院复查。在他们之中，有的患者已经出现复发和转移的症状，更多的患者因为不能及时返院而处在焦虑之中。通过微信、电话和短信等方式解答他们提出的各种问题，缓解他们的焦虑和不安情绪，帮忙解决他们的就医需求，是我在抗疫战场之外的重要工作。
患者李某，罹患晚期肺腺癌多年，在经历了免疫治疗+化疗后，采用免疫治疗做维持治疗。去年底，病情进展，遂改为免疫治疗+放疗+抗血管生成治疗。因为疫情，免疫治疗被迫暂停，只能口服抗血管生成药物。2月，李某诉呼吸困难加重，多次电话或微信联系我。推测该患者病情可能再次出现进展，我出面协调，协助他住进了湖北省肿瘤医院。
王某，是局限期小细胞肺癌患者，化疗2周期后效果十分满意，之后按计划行放疗。然而，放疗不到一半，遭遇疫情，被迫中断。后来在家，口服化疗药物。患者十分焦虑，经常电话或微信联系我。最近，经过我协调，住进了我院本部缓冲病区，拟全面恢复正常治疗。
针对这些患者的共性问题，给出专业的医学建议是我们义不容辞的责任。在湖北省临床肿瘤学会理事长宋启斌教授的发起下，作为免疫治疗专家委员会主任委员，我主持编写了《新冠肺炎疫情下肿瘤免疫治疗的医学专家建议》。该建议在湖北省临床肿瘤学会微信公众号上发布之后，立即被“长江日报”、“医师报”、“中国医学论坛报”、“武汉大学”和“Onco前沿”等微信公众号转发。此外，我还参编了《疫情期间肿瘤患者居家生活方式的医学专家建议》和《新冠肺炎疫情下肿瘤抗血管生成治疗的医学专家建议》。以上三个《建议》在发布后，受到了广大肿瘤患者的好评。
网络答疑是新冠肺炎期间关爱肿瘤患者的一种新方式。作为中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会的常务委员，我先后两次参加了该学会组织的空中讲课和答疑活动。此外，我多次参加湖北省临床肿瘤学会组织的各种空中讲课，不仅得到了省内外肿瘤专家的称赞，而且受到了广大肿瘤患者的欢迎。
针对部分患者购买新药特药的困难，我不仅隔空给他们开好电子处方，而且积极电话联系定点药房，给他们提供各种方便。患者杨某，为晚期肠癌患者，家住黄冈浠水。此前她一直在东院区接受免疫治疗（PD-1抗体）+靶向治疗（口服呋喹替尼），效果满意。因为疫情，买药成了难题。我不仅给他开好了处方，微信拍照给她，而且协调厂家和药店给她安排了邮寄事宜。
目前，武汉抗疫已经取得了初步胜利，然而形势依然很严峻，任务依然很艰巨。作为一名退役军医，我将不忘初心，坚守到最后一刻；作为一名肿瘤医生，我将继续尽己之力，与广大患者共克时艰。
（编辑：付晓歌）