2009年起，以公益为导向的新一轮医改，在全国徐徐推进。作为我省县级公立医院改革的首批试点，宜城市大刀阔斧，率先破题，先后实施了多项重大改革，缓解老百姓“看病难、看病贵”问题。
改革效应已经显现。今年以来，该市发生的医患纠纷仅为4例，同比下降逾七成，人民群众的医疗满意度达95%以上，卫生系统还收到各类感谢信、锦旗80多件。
曾经，宜城市的医疗卫生服务也是襄阳市的老大难问题，广大群众怨声载道，医患关系矛盾重重。短短数年之间，为何出现了如此大的变化？近日，记者前往一探究竟。
患者声音
“现在，我把医生当亲人！”
“真是感谢他们，我没交钱就能住院，医生还帮我做了手术。”谈起前不久到宜城市人民医院看病的经历，李全久十分感慨。
50岁的李全久，家住郑集镇商业街。今年6月，他因食管癌手术住院。进医院时，他凭医保卡签了一张协议，就住进病房。手术后，医院在扣除55%的报销比例后，再向老李收钱。
更让李全久难忘的是，他在手术前给医生塞了一个2000元的红包，食管综合手术结束后，医生却递给他一张发票——那2000元的红包，已经抵进了住院费用。“患者的希望，病员的恩人。”事后，李全久做了两面锦旗，专程送给手术医生和宜城市人民医院普外科，表达自己的感激之情。
据悉，这种医患和谐的感人情景，在宜城市各大医院并不罕见。该市卫计局统计，仅今年3月以来，各大医院共计收到感谢信、锦旗80多件。“医生们救死扶伤，我们感谢都来不及，怎么会连账都不认呢！我现在啊，是把医生当成亲人了！”李全久告诉记者。
统计数据
多项诊疗指标全省最低
李全久的经历不是个例，经历新医改的洗礼，宜城市的医患关系全面迈入正常、和谐的轨道。
去年，该市尚有医患纠纷17起。今年至今仅为4起，下降幅度达76%。统计资料还显示，该市群众对医疗服务的满意度达到了95%以上。
全面实施双向转诊后，今年1-9月，该市下转病人1750多人次，减轻患者医药费用360多万元。
今年3月起，全市所有公立医院实施先诊疗后付费，累计受益患者达3万人次，欠费者仅为9例，欠费率不到1‰，大大低于预想比例。
目前，宜城市次均门诊费用24.1元、例均住院费用2612元、平均住院日8.8天，各项指标均居全省最低行列。
路径解码
四箭连发，回归公益
一直广受诟病的医患关系，为何出现如此可喜的转变？宜城市委书记李诗介绍：源自该市持续不懈地推进医药卫生体制改革。
剖析宜城医改，四点经验值得总结。
政府出手
救活“濒危”乡镇卫生院
新世纪之初，宜城市曾将10多家乡镇卫生院转为民营，期待它们能迸发活力。
但事与愿违。受投资水平与管理能力所限，各乡镇卫生院的医疗设施日益落后，人才流失严重，乱收费、乱诊疗现象抬头。患者不满，纷纷舍近求远，到宜城及襄阳市区看病，致使乡镇卫生院更加虚弱、无法维持。而病源流失，最终又导致市级医院人满为患、怨声载道。
有识之士曾深为担忧：如此孱弱、失调的卫生体系，防疫工作漏洞纷出，一旦爆发公共卫生事件，其后果将是不可承受的。
2010年年中，宜城市果断决定：政府筹资1676万元，回购各乡镇卫生院；同时组建三大医疗集团，兼并重组各乡镇卫生院。
整合后，各龙头医院纷纷驰援成员卫生院，除1000多万元的基础设施资金外，还有大量医疗设备和各种物资。而往常只能在市医院约诊的名医，现在每周都到对口乡镇卫生院坐诊。
一着好棋，令医改全盘皆活。2011年至2013年，宜城市三大主体医院专家到成员卫生院坐诊、会诊，共诊治患者2万多人次，完成手术1000多台次，并接受成员卫生院免费进修300多人次。而修缮一新、宽敞明亮的乡镇卫生院，及市内专家下乡坐诊机制常态化的建立，又重新赢回了农村患者的看病信心。目前，该市基层医疗卫生机构首诊率达60%以上。
双向转诊
大医院不再人满为患
一般而言，医院都要追求单个病人的利润最大化。否则，除了看不好的病外，没有医院想把病人往外转。而宜城市在以集团化整合医院资源之后，双向转诊却水到渠成。“说白了，就是一个利益主体问题。”该市卫计局局长杨超介绍，医疗集团建立了法人治理结构，理顺了主体医院与成员卫生院之间的“人、财、物”关系。
今年初，21岁的患者李正（化名）在市医院检查，发现得了慢性重度乙肝，医生建议他先到乡镇住院休养，待病情好转后，再回市里复诊治疗。“镇卫生院的条件也很好，而且便宜。”在孔湾镇卫生院，李正表示，这里的床位费每天仅6元，而市医院要收10—30元。“虽说病人偏好大医院，但只要医生正确引导，病人还是愿意下转的。”市人民医院医生褚国勇介绍：现在乡镇卫生院和市级医院互认检查结果，而且到乡镇住院报销新农合时没有起付线，报销比例还比市医院提高10个百分点。“双向转诊，让大医院不再人满为患，让小医院有了生存空间，同时也减轻了病人负担。”杨超介绍：2011年至2013年，3家主体医院门诊量增长率分别为9.1%、5.6%和1.1%，住院人次增幅递减为18.1%、14%、7.3%；相反，10家公办乡镇卫生院连续3年门诊人次保持25%以上的增幅，业务收入增幅保持在40%以上。
支付总控
倒逼医院为病人省钱
2012年起，宜城市又对医院赚钱念起了“紧箍咒”。
每年，市政府对医疗集团获得的新农合、医保基金拨付费用的额度，实施预付制改革。即按“收支平衡、略有结余、超支分担”的原则，预付总额费用。“总额费用一定，我们和病人一起将钱花得越多，节余部分就会越少。”宜城市人民医院副院长王新江介绍，这就倒逼医院，使其在利益最大化的思维定势下，进行诊疗费用的自我控制，进而规避过度检查、过度诊疗。
预付的总额费用会不会不够？医院会不会干脆不接病人？
王新江告诉记者，那也不会。“一方面，本年度的费用总额，靠综合上年完成的诊治指标及物价增幅等因素计算，不会偏离太远；另一方面，即使超支，也有分担的办法，只是越超支就让医院分担得越多罢了；同时，如果接诊病人过少，又会影响医院来年的费用总额。综合权衡，医院将完成各类指标幅度控制在90%以上，最为划算。”
捆住医院赚钱的手脚后，会不会影响医生的收入？在宜城市人民医院，普外科主任赵明章介绍，工资待遇反而略有增加。
据悉，实施基本药物制度之后，宜城市财政将镇村两级医疗机构减少的差额收入，纳入年度预算补助范畴，乡镇卫生院人员给予年人均2.4万元的定额补助。对市直医院，则采取提升医疗技术服务价格和增加政府投入，以及加强核算、节约运行成本等方式，多方共担；医院收取提升医技服务价格的费用，由新农合或医保基金直接划转，既弥补医院的收入损失，又不给病人增加直接负担。
大胆决定
全面推行“先诊疗后付费”
去年下半年，宜城市开展“假如我是服务对象”大讨论，并引发了一项新举措：在市直医院部分科室和妇幼保健院全院试行“先诊疗后付费”。
王集镇襄江村34岁的孕妇李平，直接从中受益。今年2月26日，她突然感觉即将临盆，被家人从村里赶紧送往市医院，既没带够钱，又缺一些证件，但妇产科二话没说，让她先行住院生产。
眼见效果不错，今年初，该市作出了更大胆的决定——3月1日起，所有的公立医院全部实施“先诊疗、后付费”。具体规定为：凡参加基本医保、新农合或病情严重确需紧急救治的病人，可以在全市所有公立医院（含乡镇卫生院）享受“先诊疗、后付费”服务，住院诊治范围覆盖所有病种及所有科室。
为防控风险，该市同时要求，患者必须提供医保证、新农合证或身份证等抵押，恶意逃费者将被医保部门记入黑名单，影响以后的就诊和住院费用报销。“以前，经常有病人半夜拎包‘跑路’，平均每季度达10个左右。”当了20多年财务科长的宜城妇幼保健院的李道全，曾强烈质疑“先诊疗、后付费”模式。但如今，该院的住院病人没有一个“跑路”，这让李道全又惊又喜。
至10月底，宜城市“先诊疗后付费”全面推行逾半年，累计受益患者达3万人次，欠费者仅为9例。其中3例，是患者因贫穷而无力支付，卫生部门将采取分期付款、联系民政救济等途径加以解决。“这一举措的意义，就是高举公益为民的大旗，畅通救治生命的绿色通道，让患者在第一时间内得到治疗，而将钱的问题丢在最后。”杨超认为，这也是建立和谐、互信医患关系的亮点所在。
直面问题
4起纠纷、9例欠费的警示
“虽然医患纠纷大幅下降，但决不能说做得很好了。”作为市卫计局局长，杨超坦言，宜城医疗卫生服务的改进未有穷期。
盘点今年该市发生的4起医患纠纷：一起是新生儿死亡，一起是孕妇生产中大出血死亡，一起是患者私自离院在家突发脑梗死亡，还有一起是病人对麻醉过敏，经抢救复原后导致的费用及赔偿纠纷。“虽说医疗本身有风险，但关键还是要自身过硬，改进医疗技术，并提升患者的卫生知识。”杨超表示，患者私自离院，但医院查房时没及时联系病人家属，也存在着责任。
先诊疗后付费的9例欠费者中，除3例确系贫困外，剩余的则是“扯皮”。
业内人士认为：不可否认，当中或许也有医疗服务技术的原因，但再好的制度设计，也无法杜绝个别的“跑冒滴漏”现象。出现纠纷，医患双方都应拿起法律武器，依法办事。卫生系统在不断改进服务的同时，患者也应规范自身行为，对于恶意欠费者，则不能给他“逃一单，顶一年”的空间。
专家点评
宜城经验有望向全省推广
省医改办副主任 王芸
宜城医改，蹚出了一条特色之路。其独特之处，就在于以上下利益一体化的紧密型联合体为基础，初步建立了分级诊疗制度。
目前，全省已经建立的医疗集团有100多个，但绝大多数是松散型的，以技术合作、对口帮扶为主，未涉及到深层次的人、财、物关系。
阻力在哪里呢？主要是利益重新分配的问题。一个是集团里人事权问题，不同级别的医院管理权限不同，如何调整管理权力实现集团内人员的打通调配使用需要探讨；二是集团的收入利益问题，如何实现集团内不同医疗机构的利益共赢，是攻坚的难点；三是老百姓的利益问题，必须保证老百姓在基层能得到较高的报销比例和较好的医疗技术服务。
在集团化和分级诊疗方面，宜城市为全省做出了参考和示范。特别是它分级诊疗的制度设计，以及集团内总额预付的支付方式改革，具有很好的借鉴作用。
正是基于宜城改革的基础，全省选择在襄阳整市开展分级诊疗工作试点，希望能够通过试点取得更多的改革经验，向全省推广。
总之，宜城的医改方式可推广，关键是抓住核心环节，推进紧密型医联体的制度设计和支付方式改革。当然，一旦深入关键，必须要克服阻力与阵痛。
解决医患矛盾要找准“病灶”
湖北文理学院党委副书记、教授 王化凯
下头千根线，上头一根针。解决错综复杂的医患矛盾，一定要找准“病灶”。
近年来，“看病难、看病贵、服务差”成为政府头疼、群众诟病的话题，根源就在于办医、办院的导向和路径设计问题。
如果医院视病人为顾客，一心只为赚钱，那么医患关系的和谐就是一个悖论。因为医院只想多收病人、多让病人花钱，而病人又想尽量少花钱，怀疑医生“坑蒙拐骗”。如此一来，医患关系自然紧张。
反之，如果认可并尊重医院所具有的公益属性，采取政府主导、公益办医的指导思想，辅以操作性极强的运行机制和约束措施，则相关问题自然迎刃而解。
医疗卫生，事关人民的健康福祉。借新一轮的改革东风，及时突破利益固化的藩篱，攻克体制机制上的顽瘴痼疾，正当其时！
记者手记
相信群众，依靠群众方能去除“病根”
医改步步深入，压力也随之加大。
宜城全面推行“先诊疗、后付费”时，曾有不少人担心：会不会有病人借机逃费，进而导致制度崩盘？
为此，该市专门设立了800万元的保障基金，以防不测。
结果，“先诊疗、后付费”全面实施并运行半年之后，逃费率不到1‰，医患纠纷大大减少，群众满意度还显著提升。“预估的错误，就错在了防范群众，不相信群众。”宜城市相关人士如此反思。
医患关系为何一度千疮百孔，广受诟病？宜城市委书记李诗认为：根源就是没有牢记并践行一切为了群众、一切依靠群众的宗旨观念。而且，有的地方、有的时刻甚至防范群众，把群众反映问题视为制造麻烦。如此一来，双方互不信任，互相伤害。
宜城市市长郭静也认为：剖析医患矛盾纠纷的例子，问题表现都在现实中，但根子却出在世界观和方法论上。
树立公益为民的卫生服务思想，一切为了病人并将效果交由病人评判。宜城医改吃下的这只“螃蟹”，可作众多问题的镜鉴。
（来源：《湖北日报》2014年11月7日9版）