【战“疫”快报】顶级医学期刊JAMA发表武汉大学中南医院彭志勇团队最新研究成果

通讯员  罗云

2月7日，国际顶级医学期刊 Journal of the American Medical Association （《美国医学协会杂志》，JAMA）在线发表了一篇关于“新型冠状病毒感染的肺炎患者的临床特点”的文章，研究论文题为“Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China”。

该论文由武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇，在王行环院长的鼎力支持下，联合感染科以及急诊科进行多学科协作而完成。该论文也刷新了武汉大学临床学院在国际顶级医学期刊发表临床研究文章的记录。

首次通过大样本的病例数量，全方位立体对新型冠状病毒肺炎临床特点进行描述

新型冠状病毒肺炎是一种急性感染性肺炎，病原体是一种先前未在人类中发现的新型冠状病毒，即2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）。该病例最早是在2019年12月份在湖北省武汉市出现，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继出现了此类病例。2020年1月30日，WHO宣布将新型冠状病毒肺炎疫情列为国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）。2020年2月7日，国家卫健委决定将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文名称为“Novel Coronavirus Pneumonia”，简称“NCP”。截止至2020年2月9日为止，全国共确诊37280例NCP病例，国际上有24个国家已有该病例报告。

武汉大学中南医院早在疫情爆发的最初，也就是1月初，就开始收治新型冠状病毒肺炎。1月8日，一名新型冠状病毒肺炎患者因为呼吸困难及严重的低氧血症，常规的呼吸支持治疗无法维持，转入了ICU进行高级呼吸支持，并接受了ECMO治疗。截止至2月9日，ICU共收治危重症患者56名。

此次的疫情是由一种新型冠状病毒(2019-nCov)感染引起的，它的临床表现和治疗也有自己的特点。早期发表的文章都集中在揭示该疾病的传染方式及流行病学方面。而彭志勇教授的这篇论文是迄今为止病例数最大的新冠肺炎病例研究文章，首次全方位总结了患者的病程特征，临床表现，治疗效果，重症患者与非重症患者之间的差异以及预后。

在彭志勇教授的这篇文章中，共纳入了从1月6日到1月28日中南医院共收治的138例患者，平均年龄为56岁，75人（54.3%）为男性。与未接受ICU治疗的患者相比，ICU患者的年龄明显偏大（66[57-78] VS 51[ 37-62]。这批患者从第一次出现症状到出现呼吸困难的中位时间是5.0天，到入院中位时间是7.0天，到出现ARDS（呼吸窘迫综合征）中位时间是8.0天。截至2月3日，47名患者（34.1%）出院，在活着出院的人中，住院中位数为10天。

与非ICU患者（n = 102）相比，ICU患者（n =（36）年龄更大（中位年龄为66岁vs 51岁），更可能患有合并症（26 [72.2％ ] vs 38 [37.3％]），更容易出现呼吸困难（23 [63.9％] vs 20 [19.6％]）和厌食（24 [66.7％] vs 31 [30.4％]）。

在对临床检验指标的研究中，对比了5名死亡患者与28名存活患者的检查结果，指标包括白细胞，中性粒细胞计数，淋巴细胞计数，D-二聚体，血尿素氮以及血肌酐数值。结果显示，在住院期间，大部分患者都出现了淋巴细胞计数下降的情况，但是死亡患者在整个过程中这一情况更为严重。中性粒细胞和白细胞在死亡患者当中总体数值更高。同时，随着病情的进展和恶化，死亡患者在病情后期会发生血尿素氮和肌酐快速上升的情况。针对这些数据，彭志勇教授团队在在讨论环节进行了死因推测——中性粒细胞病可能与病毒入侵引起的细胞因子风暴有关；凝血激活可能与持续的炎症反应有关；急性肾损伤可能与病毒、缺氧和休克的直接影响有关。以上三种途径可能是引发死亡的协同因素。

非典型症状患者，可能成为病毒传播的潜在传染源

该文章还着重分析了危重患者的临床特征。该病早起症状大多数表现为发热，干咳，肌肉疼痛，疲劳，呼吸困难以及低氧血症。比较不常见的症状有头痛，头晕，腹痛，腹泻，恶心和呕吐。有1/4的患者在出现发热和呼吸困难前1-2天，曾有过腹泻和呕吐等腹部症状。该病早期能够在人群中快速传播，除了该病毒自身的高传染性外，不典型症状的存在，使得感染了新冠病毒的患者在悄无声息中将这种病毒传播了出去。

在彭志勇教授的的研究中发现，该院138名患者，只有12例有明确的华南海鲜市场接触史。57名患者（41.3%）考虑可能是院内感染，包括17名因其他病的住院病人，以及40位医务工作者。这40名医务工作者中有77.5%来自普通科室（31人），17.5%来自急诊科（7人），5%（2人）来自ICU。在彭志勇主任的研究样本中，有一名患者因腹部症状住进了肝胆胰外科，后被确诊了新型冠状病毒肺炎，他感染了跟他相关的10余名医护人员，其中一名医生又将病毒传染给了家人。家族性聚集发病在该病例样本中也可以见到。也证实了该病有强烈的人传人的特性。

非典型症状的存在是一个很重的发现，特别是腹部症状，提示粪口途径可能是该病传播途径之一。已有研究证实在存在腹部症状的新冠肺炎患者的粪便里检测到了该病毒。另一方面，也提示了对新冠肺炎的防护不能只局限在有症状或是典型症状患者，广大医务工作者以及群众都应该随时加强隔离与防护，减少人群的交叉感染。

值得一提的是，彭志勇主任在疫情的初期就判断出新冠肺炎为烈性传染病而在科室采取了严格的隔离措施与保护措施，因此，在40名感染的医务工作中只有2名是ICU的工作人员。

治疗效果显著，危重症患者病情中，预后好于其他同级医疗单位

预后方面，138名患者中有36名转入ICU的危重症患者，危重症率为26%。36人中最终有6人死亡，ICU病死率为16.7%，总体死亡率为4.3%。进入ICU的存活患者，9人出院回家，10人病情平稳后转出ICU，还有11人仍在ICU。与网上截止至1月27日的数据对比，中南医院无论总体死亡率还是ICU死亡率都是偏低的。文章一经发表，引起了各个医疗单位的极大兴趣，大家纷纷致电彭志勇教授了解该院在新冠肺炎诊治方面的经验。

彭志勇教授介绍，在新冠病毒的治疗方面，呼吸支持至关重要。危重症患者呼吸窘迫和低氧血症表现明显，通常伴有呼吸频率大于30次/分，血氧饱和度低于93%（安静状态吸入氧浓度21%时），氧合指数小于300，对呼吸支持依赖程度较高，多数患者鼻导管或面罩吸氧难以改善，需要高流量吸氧、无创机械通气，有些患者需要进行有创机械通气甚至ECMO支持，不恰当的呼吸支持策略有可能加重病情，并增加患者死亡率。

彭教授发表的这篇文章显示，呼吸支持方面，在ICU的36例患者中，有4例（11.1％）接受了高流量氧疗，有15例（41.7％）接受了无创通气，有17例（47.2％）接受了有创通气，同时有4例接受了ECMO治疗，两例患者已成功撤机，1名已经转出ICU，1名也在恢复中。

该研究中发现大多数患者早期接受了抗病毒治疗（奥司他韦，124 [89.9％]），但结果显示抗病毒药物并没有明显作用，由卫健委印发的关于新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案也显示，目前暂时并没有有效的抗病毒药物。一部分患者接受抗菌治疗（莫西沙星，89 [64.4％]；头孢曲松，34 [24.6％]；阿奇霉素，25 [18.1％]），主要是针对继发性细菌感染；62例患者接受了糖皮质激素治疗，其中重症患者（26/36，72.2%）的使用比例高于非重症患者（36/102，35.3%）。

论文链接： https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044

（编辑：肖珊）